* Laser Excimer – LASIK (voir aussi : EN PRATIQUE- Le Lasik)

1- Méthode du Lasik 

Cette technique est basée également sur l'utilisation du laser excimer qui, au lieu d'être appliqué en surface, l'est sous un volet cornéen préalablement réalisé dans le même temps opératoire par un microkératome (schématiquement un rabot microscopique).

Vidéo Lasik - Etapes

Les microkératomes de dernière génération permettent des découpes de volets fins (90 µm) avec une grande fiabilité et une grande reproductibilité.

Vidéo Microkératome

Il faut mentionner l'apparition du laser femto-seconde, capable de réaliser des découpes intratissulaires et ainsi, par exemple, de remplacer un microkératome pour la fabrication d'un volet de lasik.
Le niveau de sécurité et de précision reste cependant identique.


Selon l'objectif à atteindre, le profil d'ablation peut prendre la forme d'un aplanissement central sphérique pour le traitement d'une myopie, d'une tranchée circulaire périphérique inductrice d'un bombement central indirect pour la correction d'une hypermétropie, ou celui d'une ellipse orientée selon l'axe du cylindre d'un astigmatisme à éliminer; cette ablation torique pouvant se combiner avec une des précédentes. Les lasers les plus performants sont capables de réaliser en une seule séquence un traitement en deux cylindres croisés en cas d'astigmatisme mixte.

Le centrage et la focalisation du laser doivent être rigoureux afin d'éviter décentrement, imprécision réfractive et astigmatisme induit. Le centrage est  garanti par le système d’eye tracker.
La photoablation peut être guidée par aberrométrie, ambitionnant de corriger les aberrations d'ordre faible (sphérocylindriques) et d'ordre élevé (liées à la qualité de la vision). Ses indications admises sont les amétropies faibles, mais les progrès des lasers autorisent son application aux erreurs réfractives modérées en cas de contre-indications des autres chirurgies.

2- Avantages du LASIK 
Le lasik permet de contourner les obstacles de la photo-kératectomie réfractive (PKR), par la remise en place du capot cornéen qui réadhère sponta­nément au stroma sans nécessité de suture, ce qui permet d'éliminer la douleur en évitant l'ulcère, et d'assurer une meilleure correction réfractive avec une réhabilitation plus rapide. Ses indications initiales furent donc celles des amétropies (myopie, hypermétropie, astigmatisme) modéréeset fortes, avec une possibilité de geste bila­téral (selon la maîtrise de l'opérateur et à la condition d'un changement de matériel entre les deux yeux) et égale­ment celle d'une personnalisation grâce à un guidage par aberrométrie. Dans le cas du traitement de surface, il est possible, lorsqu'une amétropie persiste, de proposer un retraitement sous forme le plus souvent d'un soulèvement du capot suivi de la photoablation complémentaire. La consolidation cicatricielle et réfractive étant obtenue entre le 3e et le 6e mois, cette retouche peut être envisagée dès ce délai postopératoire écoulé. À ce jour, le lasik est la plus plébiscitée des chirurgies réfractives.

3- Risques du LASIK
Toutefois, cette opération ajoute aux risques du laser excimer ceux inhérents à la découpe du capot qui doit être régulière dans sa taille, son épaisseur et ses berges, afin de garantir la pratique d'une photoablation incluse dans l'aire de découpe. Par ailleurs, la création d'une inter­face sous le volet peut exposer à un déplacement ou à la survenue de plis de ce dernier lorsqu'il s'est mal repositionné après l'étape de photoablation, ou encore à la prolifération de cellules épithéliales ayant migré de la surface pour envahir l'interface et compromettre la clarté cornéenne et donc la vision. Enfin, il est fondamental de n'intervenir que sur des cor­nées régulières et de ne pas lui imposer une ablation trop profonde, qui entraînerait un affinement trop important de la cornée avec perturbation de sa biomécanique et menace d'apparition progressive d'une ectasie secondaire (en d'autres termes un kératocône induit).
Cette dernière complication a fait naître une grande prudence dans les indications du lasik et a fait reculer sa limite supérieure à - 10 D avec une tendance à la réalisation de capots fins. En parallèle, et en raison d'une amélioration des systèmes de délivrance laser, ainsi que des microkératomes et de l'expérience grandissante des chirurgiens, la limite inférieure du lasik fut avancée aux petites amétropies.

4- Indications du LASIK
a- Correction des amétropies
- myopie : de –0,5 à –9 dioptries (et jusqu’à 12 dioptries dans certains cas)
- astigmatisme : de 0,5 à 6 dioptries
- hypermétropie : de + 1 à +6 dioptries

b-Correction partielle de la presbytie
- La « bascule »
le principe de la bascule consiste à donner à l’œil directeur une bonne vision de loin ; et à l’œil dominé une bonne vision de près . Le patient aura donc l’œil directeur emmétrope et l’œil dominé myope

- la multifocalité
Très récemment, le champ d'action du lasik s'est étendu à la correction de la presbytie, baptisé le presbylasik, réalisant une cornée multifocale. En fait, il existe divers profils d'ablation et les machines performantes sont capables de produire de façon automatisée et customisée, par aberrométrie, des ablations multifocales et asphériques. Logiquement, le presbylasik s'adresse aux patients presbytes, plus volontiers atteints d'une petite amétropie associée (hypermétropie de préférence) et sur­tout ayant un cristallin clair.

* Laser Excimer – Photo-Kératectomie Réfractive (PKR)

En application clinique à partir des années 1990, le laser excimer fut initialement exclusivement proposé en traitement de surface, appliqué, sans contact, sur le stroma cornéen préalablement débridé mécaniquement de l’épithélium (en raison d'une hydrophylie et donc de propriétés photoablatives différentes du stroma).

Cette méthode fut dès son apparition très séduisante du fait de sa facilité et de son innocuité.
Ses risques significatifs sont : un haze (apparition d'un voile) traduisant une opacification du stroma cornéen habituellement transitoire et sans conséquence sur la vision (véritable cicatrice et complication s'il persiste au-delà d'un an et induit une diminution de l'acuité visuelle) ; une régression qui correspond à une perte de l'effet réfractif initial obtenu. La régression se différencie de la sous-correction qui se traduit par une insuffisance de la chirurgie immédiatement mesurée en postopératoire immédiat. La régression va souvent de pair avec un haze dense, tous deux pouvant être modulés par une corticothérapie topique. Il est certain que depuis l'apparition du mode de délivrance en balayage du faisceau laser, de l'utilisation de profils d'ablation avec zone de transition, haze et régression sont devenus exceptionnels. Quoi qu'il en soit un retraitement par un nouvel excimer de surface est possible en toute sécurité, ne plaçant pas la retouche au rang des complications.

En revanche, il faut noter que l'évolution habituelle après réalisation d'une photoablation de surface se caractérise en premier lieu par 2 jours, en moyenne, de douleurs oculaires à type de présence de corps étranger durant la période de repousse de l’épithélium comblant l'ulcère, suivi d'une phase de surcorrection (hypermétropie pour les erreurs myopiques, et myopie pour l’amétropie hypermétropique), qui disparaît en moyenne en 2 semaines. Les résultats optimaux sont atteints aux alentours de 1 mois et la stabilité garantie avant 1 an.